年12月17日，由中国社会保障学会举办的“社会力量助推医改升级”研讨会在北京西苑饭店召开。中国社会保障学会会长郑功成，人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心副主任黄华波，国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉，中国社会保障学会副会长何文炯、申曙光，中国社会保障学会医疗保障专业委员会主任委员韩凤，成都市医保局副局长狄进，海虹控股助理总裁韩炜等，以及来自人力资源和社会保障部、国家卫生计生委等政府部门代表，中国人民大学、清华大学、北京师范大学、中国医学科学院等学术机构专家学者及部分企业代表共余人参加了本次会议。

研讨会现场

在上午的全体大会上，郑功成、陈金甫、焦雅辉、黄华波、何文炯、申曙光、狄进、韩炜先后发表了主题演讲。人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚和中国社会保障学会学术委员会副主任委员、中国社科院民族学与人类学研究所所长王延中先后主持主题研讨会。

郑功成会长在主题发言中指出，我国推进医改七年来，成就巨大，年均医疗费用支出达到了4万亿，城乡居民的疾病后顾之忧大幅度减轻，但医改中的问题也不少，不同社会阶层对疾病问题仍然焦虑不安，获得感与巨大投入不相匹配，这并非老百姓期望上升太快，而是公共资源在实践中被无效消耗或者低效消耗，因此，亟需推进医改升级。他强调，医改升级的目标应当是以成熟、定型的制度安排为全体人民真正提供稳定的安全预期，包括快速优化并定型医保制度、确保医疗服务优质化、实现医药市场优胜劣汰，同时促使三医之间良性互动，相得益彰地共同发展。他进一步指出，政府虽然可以主导医改，但因存在公共资源有限、传统体制机制束缚以及无法提供个性化服务的局限性，不可能包办医改，必须大力支持社会力量介入，这是促使医改升级的不可替代的重要力量，也是医改升级的重要条件。

郑功成会长在做主题发言

陈金甫司长在“医保改革与创新”的主题发言中指出，当今医保与以往医保相比，无论是制度设计、基金功能，无疑已进入新的时代。他强调，要从服务链、利益链、公共政策决策链中考虑医保问题，清楚医保承担着什么功能，自身处于什么阶段，今后面临的挑战。他强调，要认识中国医疗问题的世界性、社会性、历史性意义。他还指出了大医疗机构的膨胀、医疗资源的失衡的问题，认为要注重医疗技术、医药质量的提升。下一步改革和创新，要聚焦于医疗保险自身促进医改、医药进步、人民健康方面的作用，进行更前瞻性的制度改革。改革的三个方向，一是要尽快推进医保的统筹，包括制度、基金、相关区域之间的统筹调剂。二是要推进医疗保险规则的完善，最核心的是筹资待遇的调整机制。现在的筹资待遇调整机制不是不清楚，而是不透明，缺乏规则的可信度，这样会形成社会的焦虑。因此，要立规矩，从乱到治。三是以支付方式为核心，完善医疗保险和医疗服务，注重做质量分析和效率分析。

陈金甫司长在发表主题演讲

焦雅辉副局长在“推进分级诊疗制度构建有序就医格局”主题发言中指出，80%的地方开始试点分级诊疗，但这是一项长期工作。大医院拥堵、医疗资源配置不均衡、优质医疗资源短缺等是推行分级诊疗的原因。分级诊疗的担心是两头翘，医院的费用都上升。大医院人满为患，医患关系紧张，医患关系异化为经济关系，导致矛盾更加突出是医疗服务的现状。虽然基层、大医院在数量结构上是比较合理的，但是服务利用上，大医院提供了更多的医疗服务，形成了“倒三角”现象。她介绍了目前分级诊疗各地出现的几种模式：一是以慢性病为切入点的分级诊疗模式；二是构建医联体为核心的分级诊疗模式；三是以病种为核心的分级诊疗模式；四是家庭医生签约的模式，比如上海的5+3模式；五是以医保基金为抓手的分级诊疗模式，比如福建厦门。分级诊疗要注重群众自愿、政府引导，构建利益共同体和责任共同体，实现区域分开、城乡分开、上下级分开、急慢分开，打造连续的医疗服务链条。她强调，分级诊疗推荐过程中要特别注意四个问题，即群众愿意去，基层接得住，大医院舍得放，政策制度要配套。

焦雅辉副局长在发表主题演讲

黄华波副主任指出，社会保险经办机构是医改的最直接主体，而社会力量与经办机构的关系是直接开展还是参与经办还需要进一步探讨。近些年来，经办机构做了大量工作，包括全面推动总额控制、保障医保基金的安全等工作，得到了多方肯定。当前，医保管理服务创新工作主要围绕DIISA展开，即数据、整合、信息、共享、应用，以此加强社会力量的参与及经办管理的能力。他强调，社会力量参与医改升级应反思医疗服务与公共产品的关系，对医疗服务公共产品的特征再定位有助于厘清政府与市场的合作关系，明确政府的职能与定位。

黄华波副主任在发表主题演讲

何文炯教授认为医药保障需要基于整体性的考虑，完善治理机制，深化改革，形成更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障制度和运行机制，为健康中国建设贡献力量。制度设计方面，要形成基本保障+补充保障的体系，当前重点是制度整合，逐渐实现居民医保、全民医保；增强补充医保的作用；处理好长期照护保险与基本医疗保险的关系。管理与经办方面，要实现制度运行有效率，社会力量有定位，经办服务专业化。实现基金自平衡机制，坚持待遇设定，以支定收。制度运行环境方面，要明确基本医疗保险职责，加强行业自律与行业协调，形成医药行业、医疗保险行业的平等协商机制，尤其是医药服务价格形成机制。还要形成诚信文化，规则意识，提高违约成本。

何文炯教授在发表主题演讲

申曙光教授认为要发挥大数据与互联网在医保治理中的应用，其价值与作用在于：一是通过数据共享与运用，实现信息整合、资源配置、系统管理、查漏补缺、追踪预测、成本管理、服务精细化，提升医保治理水平与效率；二是通过向社会公众开放数据、提供意见表达的平台，形成对政府管理的新约束，优化治理模式；三是降低高层次统筹等的技术难度和信息门槛；四是通过精准的需求预测、服务需求的主动发现机制，确保服务和产品的公共性质，以技术促公平；五是实现服务的个性化和精准，促进精准医疗。六是丰富参与主体；七是转变和改进服务需求的满足方式。其应用领域有智能化医疗系统平台、异地就医管理信息系统、第三方结算与控费服务、疾病监测和流行病追踪、医疗机构网点布局、个性化医疗和精准医疗、智能医疗诊断、健康管理等。

申曙光教授在发表主题演讲

狄进副局长做了“坚持社会治理理念，提升医保治理能力”的主题发言，介绍了在国家治理体系和治理能力现代化的背景下，成都市医疗保险城乡统筹的发展历程、医疗保险管理体制、运行机制及付费制度改革的做法和经验。

狄进副局长在发表主题演讲

海虹控股助理总裁韩炜分享了“医改新力量——海虹控股的探索与实践”，他认为在医疗保障和医疗服务服务领域引入社会力量作为政府提供公共服务的一种新理念、新机制和新方法，对于加快行政管理体制和推动医疗体制改革，提升医疗保障管理和服务能力，更好地发挥政府的职能都有重要的促进作用。

海虹控股助理总裁韩炜发表主题演讲

下午的会议分为两个分会场进行。在“医改中的社会力量”分会场上，中国国社科院民族学与人类学研究所所长王延中、海虹控股中公网副总经理周振宇、国务院发展研究中心研究员朱俊生、北京师范大学研究员谢琼、上海工程技术大学教授严运楼、吉林大学教授贾玉娇、西北大学副教授翟绍果、河北工业大学副教授张金峰、四川大学副教授张浩淼、中山大学助理教授彭宅文围绕“北京市医药分开综合改革方案评述”、“商业保险公司助推医改”、“慈善组织参与医疗服务”、“三医联动的社会力量参与机制”、“我国基层医疗服务体系的传感机制”、“医改升级的机制框架与政策建议”等进行了专题发言。中国社会保障学会副会长申曙光教授担任点评人。

“医改中的社会力量”分会场

在“三医联动中的各方责任与联动方式”分会场上，人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心处长段正明、上海市长宁区卫计委主任葛敏、首都医科医院医保办主任赵冠宏、国务院发展研究中心副研究员江宇、阳光人寿保险股份有限公司副总裁龚贻生、中央财经大学教授褚福灵、对外经济贸易大学教授于保荣、医院医保办主任胡牧围绕“医保促进分级诊疗”、“以社区卫生服务为抓手推进医药卫生体制改革与发展”、“发挥医保基础作用达成医改理论共识”、“社会力量推动中国医疗卫生体系体制改革”、“医疗保险基金管理工具”等进行了专题发言。

“三医联动中的各方责任与联动方式”分会场

与会者一致认为，医改是牵动所有人切身利益的重要民生领域，当前不时暴露出来的因病致贫、因病返贫、因病焦虑不安、因病导致社会矛盾加剧等现象，表明全面促进医改升级具有必要性与紧迫性。

与会者主张，在医改领域体制改革分歧巨大并遭遇阻力的条件下，调动社会力量特别是市场主体参与医改是一条必由之路，其中依靠技术进步支撑来解决医改实践中的诸多问题应当成为深化医改的优选项。同时，还主张在推动三医联动、慈善医疗、分组诊疗等方面加大力度。

研讨会现场

来源：中国医疗保险

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